admin Американская ассоциация гастроэнтерологов (AGA) выпустила обновленное руководство по терапии острого повреждения почек у пациентов с циррозом печени. Следует избегать назначения таким пациентам нестероидных противовоспалительных препаратов, контролировать прием диуретиков и неселективных бета-блокаторов.
AGA обновила рекомендации по ведению пациентов с циррозом печени при подозрении на острое повреждение почек. Документ опубликован в журнале Clinical Gastroenterology and Hepatology.
Согласно руководству, диагноз острого повреждения почек ставится в том случае, если уровень креатинина сыворотки повышается на 0,3 мг/дл и более или на 50% и более от исходного уровня в течение 48 часов или если диурез опускается ниже 0,5 мл/кг в час более 6 часов.
Чтобы избежать развития острого повреждения почек при циррозе печени, необходимо исключить прием потенциально нефротоксичных препаратов, включая нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), излишнее и неконтролируемое назначение диуретиков или неселективных бета-блокаторов и большого объема парацентеза без восполнения альбумина. Кроме того, пациентам следует отказаться от употребления алкоголя.
Основной причиной острого повреждения почек у больных циррозом служит гиповолемия. Также заболевание может развиться из-за острого тубулярного некроза, гепаторенального синдрома и постренальных причин, отмечено в документе.
Для определения специфического типа острого повреждения почек показан тщательный сбор анамнеза, назначение биохимического анализа крови и мочи, микроскопии осадка, избранных биомаркеров мочи и УЗИ почек. Кроме того, всех пациентов с острым повреждением почек необходимо обследовать на наличие инфекций. Для диагностики спонтанного бактериального перитонита показано проведение диагностического парацентеза. Возможно назначение рентгенографии грудной клетки, посева крови и мочи. При подозрении на инфекцию следует начать терапию антибиотиками широкого спектра действия.
Пациентам с острым повреждением почек следует избегать использования диуретиков, неселективных бета-блокаторов, прекратить прием НПВП. Необходимо восполнить потерю жидкости. Лечение зависит от причины развития заболевания. Если креатинин сыворотки крови вырос вдвое в сравнении с исходным значением, показано назначение альбумина по 1 г/кг в день в течение 2 дней.
Для контроля водно-электролитного баланса следует следить за объемом диуреза, показателями жизненно важных функций. При наличии показаний следует провести ЭхоКГ. Если установлен центральный венозный катетер, возможно измерение центрального венозного давления.
Если уровень креатинина крови не снижается, несмотря на принятые меры, следует начать терапию альбумином в сочетании с вазоактивными средствами (терлипрессином, комбинацией октреотида и мидодрина или норэпинефрином). Терапию следует продолжать в течение 14 дней или пока уровень креатинина не составит исходное значение плюс 0,3 мг/дл или ниже в течение 2 дней подряд.
Терлипрессин назначают болюсно по 1 мг каждые 4—6 часов. Если уровень креатинина не снижается в течение трех дней хотя бы на 25%, дозу следует увеличить до 2 мг каждые 4—6 часов (по 8—12 мг в день). Чтобы снизить ишемическое побочное действие, терлипрессин можно назначить в виде продолжительной внутривенной инфузии с низкой стартовой дозой 2 мг/день и повышать дозу постепенно каждые 24—48 часов вплоть до 12 мг/день.
Пероральный мидодрин следует назначать в дозировке 7,5 мг и постепенно повышать дозу до 12,5 мг три раза в день.
Норэпинефрин назначают в виде длительной внутривенной инфузии со стартовой дозой 0,5 мг/час. Дозу следует повышать каждые 4 часа на 0,5 мг/час до 3 мг/час максимально, чтобы повысить среднее артериальное давление или увеличить объем диуреза.
В случае острого повреждения почек на фоне острого тубулярного некроза пациентам с гепаторенальным синдромом, которым планируется пересадка печени, и при заболевании неясной этиологии показана заместительная почечная терапия.
В руководстве подчеркивается, что для специфического лечения острого повреждения почек, вызванного гепаторенальным синдромом, не следует использовать трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование.
Эксперты отмечают, что наиболее эффективным лечением острого повреждения почек, вызванного гепаторенальным синдромом, служит трансплантация печени.
